Doe jij een risicovolle sport (voetbal, basketbal, etc), dan krijg je naast een voorste kruisband reconstructie waarschijnlijk ook een extra versteviging aan de buitenzijde van de knie (ALL). Op de verwijzing voor je fysiotherapeut of in het operatieverslag zullen termen staan als ALL reconstructie, Lemaire plastiek of LET. In dit blog gaan we dieper in op deze termen en leggen we uit wat een ALL reconstructie, Lemaire plastiek of LET is.
Anterolaterale hoek instabiliteit
Het Anterolaterale Ligament (ALL) is een in 2013 herontdekte structuur aan de buitenzijde van de knie. Door het verloop van de ALL draagt dit bandje bij aan het stabiliseren van de rotatie van de knie. Ook de tractus iliotibialisband (ITB) stabiliseert de knie in deze richting. Bij een knieletsel waarbij de voorste kruisband scheurt kunnen zowel de ALL als vezels van de ITB scheuren. Na een voorste kruisband reconstructie kan het voorkomen dat er nog sprake is van een rotatie instabiliteit (anterolaterale hoek instabiliteit). Een versteviging aan de buitenzijde van de knie kan hiervoor een oplossing zijn. Ook wordt in meerdere studies aangetoond dat een extra versteviging aan de buitenzijde van de de knie de kans op opnieuw scheuren na een primaire voorste kruisband reconstructie verminderd. In een studie van Getgood, de STABILITY 2 studie, wordt nog onderzocht of dit bij ieder type voorste kruisband graft nodig is. Voor het herstellen van de anteriolaterale hoek instabiliteit zijn meerdere technieken bekend. Deze zijn onder te verdelen in de ALL-reconstructie en laterale Extra-Articulaire Tenodese techniek (LET), waar de Lemaire plastiek onder valt. In dit blog gaan we dieper in op de vraag: wat is het verschil tussen een ALL-reconstructie en een gemodificeerde Lemaire Plastiek?
Michael de Levie en Wybren van der Wal Orthopedisch chirurg bij ziekenhuis de Gelderse Vallei in Ede.
Stabiliteit van de knie
Kijken we van boven op het scheenbeen dan zien we een ovale vorm die de onderkant van de knie markeert. De ovale vorm kunnen we verdelen in vier compartimenten waardoor er vier hoeken ontstaan. Deze hoeken gebruiken we om de structuren te benoemen die op een schematische wijze de stabiliteit van de knie verzorgen. De structuren die hiervoor verantwoordelijk zijn, kunnen worden onderverdeeld in ligamenten, fascie, menisci, pezen en spieren. In het centrum van de knie bevinden zich de voorste- en achterste kruisband.
De vier hoeken zijn:
- Posterolaterale (achter- buitenzijde)
- Posteromediale (achter- binnenzijde)
- Anteromediale (voor- binnenzijde)
- Anterolaterale (voor- buitenzijde)
De anterolaterale hoek (anterolaterale hoek)
In dit blog staat de invloed van de anterolaterale hoek op de voorste kruisband centraal. Dr. Wybren van der Wal, orthopedisch chirurg en werkzaam bij Sports Valley in het ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede heeft hier onderzoek naar gedaan. Een van de conclusies is dat de tractus iliotibialis (ITB) een belangrijke secundaire rotatie stabilisator is van de voorste kruisband. De ITB zit vast aan de buitenzijde van het scheenbeen bot en zit via Kaplan vezels en capsulo-osseous layer verbonden aan de buitenzijde van het bovenbeen bot (femur). Hierdoor wordt het naar binnen draaien van het onderbeen ten opzichte van het bovenbeen voorkomen. In meerdere studies is aangetoond dat de ALL dezelfde functie heeft, maar uit de review studie van dokter van der Wal, waarbij de resultaten van diverse studies naast elkaar werden gelegd, bleek deze bijdrage juist niet aangetoond. Er blijft dus veel discussie over wat nou precies de functie van welke structuur is.
In de deze link kan je zo’n interessante discussie volgen tussen twee orthopedisch chirurgen Dr. R. Hoogeslag OCON uit Hengelo en Prof. S. Claes AZ Herentals en KU Leuven.
Anterolaterale hoek instabiliteit
Bij een voorste kruisband blessure kan tevens de ALL en/of de tractus iliotibialis scheuren. Een Segond fractuur is kenmerkend voor een ALL-letsel. Een anterolaterale hoek instabiliteit betekent dat de voor- buitenzijde van de knie verder naar binnen kan draaien ten opzichte van de niet aangedane zijde. Dit zou je middels een positieve pivot shift test kunnen beoordelen. In de blog 10 feitjes over de ALL kan je lezen wat een ALL is en wat de operatie mogelijkheden zijn.
Wat is een ALL reconstructie?
De ALL reconstructie is een operatie aan de buitenzijde (laterale) van de knie. Bij deze techniek wordt een vrije graft gebruikt om de ALL te reconstrueren. De graft is gemaakt van een pees. Deze pees wordt gewonnen uit het eigen lichaam of er wordt gebruikgemaakt van een donorpees en het gaat meestal om de gracilis pees. Van de pees wordt een mooie bundel gemaakt en gefixeerd in het verloop van de oorspronkelijke ALL. Er zijn ook andere technieken beschreven hoe de ALL gereconstrueerd kan worden.
Wat is een LET?
Regelmatig wordt een LET verward met een ALL reconstructie. Waarschijnlijk voor het gemak en omdat iedereen de ALL als nieuwe term herkent. Feitelijk zijn het echter verschillende technieken. We hebben hier te maken met een ITB plastiek, waarvan de gemodificeerde Lemaire plastiek een veel voorkomend voorbeeld is (er zijn verschillende technieken beschreven). Een goede omschrijving voor deze techniek is Laterale Extra-articulair Tenodese (LET). Bij deze techniek wordt een strip uit de ITB gehaald. Het onderste deel van het reepje blijft onderdeel van de ITB en blijft dus vast zitten op het scheenbeen. Het bovenste deel van dit reepje wordt losgemaakt en onderlangs de buitenste knieband (laterale collaterale band) gebracht en gefixeerd op het bovenbeen bot (femur). Voor het fixeren zijn verschillende technieken mogelijk maar daar gaan we in dit blog niet op in. In deze video zie je Dr. R. Hoogeslag een LET uitvoeren bij een patiënt met een voorste kruisband reconstructie.
Resultaten van een anterolaterale hoek reconstructie
Er is veel te doen om de ALL en of er wel of geen verschillen zijn tussen deze technieken is voer voor discussie. Dr. W. van der Wal heeft in zijn review studie (op kadavers) kunnen aantonen dat er geen verschil is in resultaten tussen beide technieken en dat het juist belangrijker is om stil te staan bij het effect van de anterolaterale hoek reconstructie. De kans op nieuw voorste kruisband letsel is met de toevoeging van een anterolaterale hoek reconstructie flink afgenomen. Dit blijkt uit diverse studies en is positief nieuws. Steeds meer artsen voeren daarom een ALL reconstructie of LET techniek standaard uit bij een voorste kruisband reconstructie.
Samengevat
Er zijn voornamelijk twee technieken om anterolaterale hoek instabiliteit te herstellen. Zowel de ALL reconstructie als de LET kunnen dit goed bewerkstelligen Ze hebben beiden een fixatie punt op het buitenste gedeelte van het scheenbeen en het buitenste gedeelte van het bovenbeenbot. Het grote verschil tussen beide technieken is het type graft die wordt gebruikt. Bij de ALL is dit een vrije graft (pees van de gracilis) en bij de LET een strip uit de ITB band. In Nederland wordt vooral de LET toegepast, maar uit het onderzoek van dokter van der Wal is gebleken dat beide technieken even goed zijn. Beter is het daarom misschien ook wel om de techniek anterolaterale hoek reconstructie te noemen met vrije graft of ITB plastiek.
